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【转载】茯苓四逆汤析 转贴  

2014-09-23 03:17:42|  分类: 健康 |  标签: |举报 |字号 订阅

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本文转载自承气先生《茯苓四逆汤析 转贴》
张胜忠
摘要:对《伤寒论》第69条进行分析,认为茯苓四逆汤所主病机为心阳虚衰,阳气欲脱,肾水上泛。以方测证,除烦躁外,应有心悸、脉微等。用茯苓在于化气利水、平降水逆以宁心。其方证病机及治法与干姜附子汤迥然有别。

    《伤寒论》69条云:“发汗,若下之,病仍不解,烦躁者,茯苓四逆汤主之。”由于本条叙证简略,历代医家对此解释不一,多拘于汗下误治伤阳,属阴阳俱虚之证,又谓参苓有益阴之功、宁心安神之效,每每与干姜附子汤进行比较。我认为,本证病机实为心阳虚衰、阳气欲脱、水气上凌之证,参苓之用乃益气固脱、化气利水,与干姜附子汤证迥然有别。兹述于下,以求同道指正。
    本条证,仲景只以“烦躁”一证示人,历代医家众说纷纭,莫衷一是。对本条的认识,以成无己最具代表性,认为“发汗外虚阳气,下之内虚阴气,阴阳俱虚,邪独不解,故生烦躁”,世宗此说者又如柯韵伯。汪唬亦进一步解释烦躁病机为“虚烦虚躁,乃假热之象也。”《医宗金鉴》认识有异,“汗下俱过,表里两虚,阴盛格阳,故昼夜见此扰乱之象也。“徐灵胎则谓:“此阳气不摄而烦,所胃阴烦也。”张令韶云:“此汗下而虚其少阴水火之气也……阴阳水火离隔而烦躁也”,认为病机心肾不交。我们分析本条,个人认为本条病机应属用汗法、下法屡伤心阳,心阳虚衰,阳气欲脱,肾水伺机上泛,心神被扰而所致。
    本条证治以茯苓四逆汤,方由四逆汤原方加
茯苓四两、人参一两而成。因条文叙证简略,故多以方测证来认识本条病机。而对获菩功效的确认,是茯苓四逆汤组方的一个关键,亦关乎着对本条证病机的认识。
   
茯苓之用,原有争议,有认为以“泄热除烦”,有认为以“健脾宁心安神”,有认为茯苓、人参有“益阴”之功,殊不知仲景用茯苓之意乃取其化气利水、平降水逆之效。考《伤寒论》用茯苓的方剂共有15个(包括4方的加减法),用量亦由六株到半斤不等。茯苓用至半斤的方只有荃桂草枣汤一方,乃治发汗心阳虚、欲作奔豚之证,方中重用茯苓利水宁心而治水邪上逆,其它只有荃桂术甘汤和茯苓四逆汤二方中获荃用量达四两之多。荃桂术甘汤以茯苓为主药,淡渗利湿,化气利水,治疗伤寒误治,脾胃气虚,水气上冲之证。另外小柴胡汤、小青龙汤方后加减法中,明确指出小便不利加茯苓四两。由此可见,本汤证仲景以大剂茯苓化气利水、降除水气之旨甚明。茯苓虽兼宁心安神之功效,但其化气利水、平降水逆之主旨不可颠倒。水饮降除,心阳免受欺凌,神安自宁,这是仲景以茯苓四逆组方的根本所在。
   
茯苓四逆汤中用人参一两,其用量在《伤寒论》22个用人参的方剂中,属最少之列,从中可见仲景以人参扶阳之用心,方用人参为佐使,大补元气,助四逆辈温补元阳、益气固脱,助茯苓化气利水、健中宁心。
    据此,以方推测本条证应属心阳虚衰、阳气欲脱之证。
茯苓四逆汤以“四逆”为回阳救逆之用,加茯苓、人参非阴阳双补,图缓以治,而是取茯苓之化气利水、人参之大补元气,救心阳于危难之中。若云本方证为阴阳俱虚之证,岂可以茯苓四两利水,反致阴液更伤?心为一身阳气之主,阳光一照则阴霆四散。若心阳虚衰,不能制水,则水气泛溢;肾水上泛于心,心神被扰,心悸而烦躁。故本条证除烦躁外,还应有心悸等。日人矢数道明在《临床应用汉方处方解说》中亦谓茯苓四逆汤的适应证有“烦躁,心悸亢进,浮肿等。”我在临床亦有此经验感悟。
    《伤寒论》中“汗”、“下”俱可伤阳致悸。汗伤心阳者,如64条的桂枝甘草汤证,乃发汗过多、损伤心阳所致的“叉手自冒心,心下悸,欲得按”之证;65条的荃桂草枣汤证,乃发汗心阳虚、脐下悸、欲作奔豚之证,是误汗所致较常见的伤及心阳的变证。下伤里阳致心悸之证亦有所见,如《伤寒论》49条云:“脉浮数者,法当汗出而解。若下之,身重心悸者,不可发汗,当自汗出乃解。所以然者,尺中脉微,此里虚。须表里实,津液自和,便自汗出愈。”可见汗下法均可伤及心阳,导致心悸的出现。
    本条“发汗,若下之,病人仍不解”。徐忠可谓:“此证惑人,在病仍不解四字”。其实,仲景早有明训,“凡病,若发汗,若吐,若下,若亡血,亡津液,阴阳自和者,必自愈“(58条)。本条汗下俱过,阴阳不能自和,病无向愈之机,反而有病势深人之变,是“病仍不解”也。“发汗”可使心阳受伤,“若下之”则苦寒攻伐,伤阳益甚,则可出现心悸、脉微等心阳衰微之证。由是观之,仲景所云“病仍不解”,其意有二:一者提示我们“下之”后病有自愈的转机,二则示人,汗下后阴阳不能自和,病情有变,不可误以为表证仍在而更用汗法。出现烦躁之候,则是本条病势转变的重要表现,乃心阳虚衰,不能制水,肾水上凌,阳气欲脱之证。方以四逆汤温补心肾元阳,取
茯苓引水下行,降除水饮,阳复水祛而烦躁自宁。
    条证既明,则与干姜附子汤证自有区别。
茯苓四逆汤和干姜附子汤均为汗下后出现烦躁的证治方剂,因汗下之序有异,其病机、治法乃至方药迥然有别。干姜附子汤证乃“下之后复发汗”所致,下之苦寒攻伐,阳气内伤,阴寒内盛,复用汗法,则使阳气随汗液浮越外泄,形成内真寒外假热、阴盛格阳之证。昼日烦躁不得眠,身无大热(言外之意可有微热之象),是阳气外浮,假热之象;夜而安静,不呕不渴,无表证,脉沉微,则是阴寒内盛之证。干姜附子汤药专力猛,旨在破阴,以收回阳之效。茯苓四逆汤证为“发汗若下之”所致,汗为心之液,发汗伤心阳,下之阳更伤,形成心阳虚衰、阳气欲脱之证。其烦躁亦由阳虚欲脱,’肾水欺凌,心神扰乱所致。茯苓四逆汤旨在扶阳,以温补元阳,降除水气取效。这是二者的根本区别。
    综上,
茯苓四逆汤证病机为心阳虚衰、阳虚欲脱、水饮上泛,其症状表现除烦躁外,还应有心悸、脉微等。方用茯苓化气利水、平降水气而兼宁心之功。烦躁证由心阳衰微,不能制水,亡阳欲脱,水气上泛所致。其证与干姜附子汤相比较,一为心阳虚衰,一属阴盛格阳;治法一方扶阳之旨明,一方破阴之力专,两方证治迥然有别。仲景叙证简明扼要,抓住了病势逆转的主要临床表现“烦躁”一证,为我们临床辨证治疗提供了准确而可靠的依据。
          

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