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中国股市一年仅上缴的证券交易印花税,便能养活中国的350万海陆空三军,还绰绰有余

 
 
 

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辨甲论治  

2011-07-04 10:54:59|  分类: 医学卫生 |  标签: |举报 |字号 订阅

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正常的指甲,红润,坚韧而呈现弧形,平滑而有光泽,指甲根部的甲半月呈灰白色。如果指甲形  状和颜色不正常的话,可就是你健康的警钟了。
 指甲的颜色  指甲变白,急症见于失血、休克;慢症见于贫血、钩虫病、消化道出血、肺结核晚期、肺源  性心脏病等;如白得像毛玻璃一样,则为肝硬化的特征。  指甲变白变薄变软,多见于慢性消耗性疾病。
指甲变黄,是缺乏维生素E,中医认为多由湿热熏蒸所致,见于甲状腺机能减退、胡萝卜血  症、肾病综合症等。

指甲变灰,是患了甲癣,初期甲旁发痒,继则指甲变形,失去光泽而呈灰白色。

指甲青紫伴有红色小刺,是缺氧引起的,预示心肺有病。指甲一半红色一半白色(俗称阴阳甲),是肾功能不好。

指甲出现白点或絮状白斑,可能是缺锌或胃肠道有病或贫血;出现黑斑或青斑是中毒的表现。

指甲的颜色指甲周围出现红斑,多见于红斑狼疮和皮肌炎患者。

指甲的颜色甲半月呈蓝色,是末梢循环不良。

指甲的颜色甲半月明显发红者,是心力衰竭的表现;甲半月明显者,肠道吸收好。

指甲的颜色甲半月没有或窄小者,消化能力差。

 指甲的形状 :    

       1.指甲凸起并向指肉中卷伸,象征慢性呼吸系统可能出现疾病,诸如肺气肿、结核病、
心血管病等。
  2.指甲条纹紊乱,并呈现深褐色,是脱水和初期肾虚的反应。
  3.指甲出现横纹,可能是心肌梗塞前的一种征兆,也和麻疹、腮腺炎有关。
  4.指甲出现絮状白云,常是有蛔虫的迹象。
  5.指甲出现竖的条纹,多是缺乏维生素A的表现。
  6.指甲部分脱落,表明新陈代谢紊乱。
  7.指甲平坦,凹陷成匙状,无光且脆弱,多是缺铁性贫血所致。
  8.指甲突然变厚和指甲周围脱皮,表明呼吸道或消化道可能存在肿瘤。
  9.指甲中间下陷,整片指甲变成平坦或匙状,常和铁质不足的贫血病、梅毒、甲状腺障
碍、风湿症等有关。
 10.指甲出现不规则凹点,很多牛皮癣病人常有此现象。
 11.指甲成行的凹状麻点,常因患簇状秃发症所致。
  12.指甲凸起并向指肉中卷伸,慢性呼吸系统疾病
如果孩子的指甲出现横沟可能是得了急性热病(如麻疹、肺热、猩红热等),代谢异常它皮
肤病。
要是甲板中央出现几行竖着的浅沟,见于甲母质受损及皮肤病扁平苔癣。
甲板变薄脆,有竖着的突出的棱,指甲尖容易撕裂、分层,是甲营养不良的表现,也见于扁
平苔癣等皮肤病。
甲板表面出现小的凹窝,可以发生在正常儿童也可以发生在银屑病(也就是“牛皮癣”),
湿疹等皮肤病患儿。
指甲在纵向发生破裂,可见于甲状腺功能低下,脑垂体前叶功能异常等。

甲板变形匙状、白色不透明的的甲板通常是和年龄相关的,但也可由以下一些比较常见的内
科疾病引起,如湿疹、肿瘤、贫血或慢性感染。食指、中指和环指最容易受到影响。应及时
治疗指甲感染否则甲板会变脆、变碎。

指甲萎缩指甲萎缩使指甲失去了光泽且有可能完全脱落。指甲萎缩可由于损伤或内部的疾病如贫血等
导致,也与营养状况和遗传因素相关。使用碱性强的肥皂和化学品以及指芯受损是导致指甲
萎缩的主要原因。应该仔细的处理这种情况。应当用一副好的修甲砂条磨锉指甲,不要用金
属的指甲推、烈性的洗涤剂和肥皂。

指甲脆、裂
首先应查明其病因:一是指甲与水接触的时间过长;二是饮食中蛋白质及钙、硫、锌等
元素或维生素A、B、C不足;三是慢性疾患或情绪处于应激状态;四是口服避孕药;五是指
甲被打磨或使用磨除剂所致。不妨分别采取如下矫治法。

1、每天口服两汤匙酵母及胆碱1000毫克,最好将此类营养物加入流体或牛奶中内服,
这将有助于改善指甲的强度。

2、鉴于缺乏铁元素可引起指甲干燥、脆弱,平素最好能多食些富含铁的食物,同时须
摄取维生素C以提高吸收铁的能力。

3、每天将经过琢磨、没有缺陷的指甲浸泡在温麦芽油或其它天然油中约5-10分钟,然
后从指尖向表面角质层进行按摩。若采用砂板将指甲表面轻微磨损,可以让油更易渗透进
去。

4、每晚将手指浸泡在醋稀释液中,这是防治指甲易劈裂的良法。白碘用在指甲顶部及
指甲尖下面不仅可恢复指甲的易弯曲度及强度,而且有阻碍指甲分段冲截的作用。

辨甲论治:

辨甲论治 - luoxunb - luoxunb的博客
甲病可以是甲自身发病,或是全身性疾患引起的指、趾甲改变,或者甲周边皮肤病变累及指、趾甲。因此,观察指、趾甲(特别是指甲)的变化,对于辅助诊断、治疗一些疾病,尤其对某些皮肤病,具有较重要的意义。本文主要就与皮肤病有关的甲病变,在中医辨证论治方面作一介绍。
一、甲的生理
甲(包括指、趾甲)是皮肤的附属器之一,在胎儿3个月左右开始生长,至5个月左右可长成形。甲每日平均长0.1毫米左右,其生长速度可受多种因素影响,如青少年及成年人比婴幼儿、老年人快;白天比晚上快;春夏比秋冬快;十指之中,甲的生长速度与指长度成正比,即手指愈长,甲生长就愈快;中年以后逐渐减慢。若指甲受伤脱落或手术拔除后,新甲自根部生长到甲缘处恢复正常形态,约需100天左右。
正常甲板可呈长方形、方形或梯形,甲面饱满,平整而略带光泽,其上可有极细的平行纵纹。甲板平均长度为12~13毫米,宽度不等,厚0.5~0.8毫米。其根部有乳白色的半月弧(亦称甲半月),是甲板的新生部分,大小可因人而异。其中拇指最大、食指、中指、无名指、小指依次减小以至消失。
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二、甲的病变
(一)色泽变化
正常甲板应是透明的,而甲的色泽除甲本身病变外,主要决定于甲床血管的变化。除内在病变可反映在甲板的色泽变化上,外界环境的影响,常能使甲板变色,其它如染色剂、吸烟、化学药品等,均可使甲板变色。对后者一般无需治疗,脱离接触环境,甲板颜色可逐渐恢复正常。
1.白甲 表现为甲板部分或全部变白,压之不退色。若甲板出现点状、线状、片状白斑者,称为甲白斑病。白斑常发生于甲半月部,随甲板生长,逐渐前移至甲缘。若系轻微外伤损及经脉,气血不能荣润者,则无需治疗。若为原发白斑,常无全身症状。亦可见于甲剥离症、甲板层状分离症。常由脾胃不和、虫积伤脾、肝脾失和而致,可参考舌、脉而分别采用调理脾胃、健脾驱虫、调和肝脾法,选用香砂养胃丸[1]、肥儿丸[2]、逍遥散[3]等化裁。其它如扁平苔藓、甲癣、服用砷剂等,亦可出现部分白甲,可参考其它皮损或病史而施治。若甲板全部变白者,称全白甲病,患者常有某些先天性疾患,多由先天禀赋不足,甲失荣养而致。除治疗原有先天性疾患外,可配合应用河车大造丸[4]、十全大补丸[5]等,以补先天之不足。其它如麻风、甲癣等病,亦能出现全白甲,此时甲变化为次,其它症状为主,应根据主次辨证论治。
2.黑甲 表现为甲板出现带状黑色或全甲变黑色、灰色或黑褐色,压之不退。阿狄森氏病患者常伴有黑甲。辨证多为命门火衰或肾水不足。在治疗原有疾病的同时,可配合温补肾阳或滋阴补肾之法,选用左归饮[6]、六味地黄丸[7]化裁治疗。另外,接触煤焦油,服用氯喹等药物,或照射长波紫外线者,均可出现黑甲;甲下色素痣、甲下交界痣等也表现为黑甲。
3.绿甲 表现为甲板部分或全部变绿,压之不退色。若为绿脓杆菌感染或白色念珠菌感染者,有时亦能使甲板成为绿色,并伴有甲分离及甲沟炎,有人称之为绿甲综合征。常由湿热毒邪外袭而成。治宜清热解毒,除湿通络法,可选用五味消毒饮[8]、仙方活命饮[9]化裁,外用如意金黄散[10]、蟾酥饼[11]治疗。另外,长期接触肥皂、水湿或从事染织的女工亦可发生绿甲。
4.黄甲 表现为甲板逐渐变为黄色、橙黄色或黄绿色。除老年人因气血不能濡养,发生退行性变外,亦可见于银屑病患者,甲板枯厚棕黄;湿疹患者可呈污黄色;甲癣、念珠菌性甲沟炎可使甲板周围呈棕黄色;长期服用四环素可使甲板色黄等。均可根据病史及周身皮损变化而采取相应治疗。此外,若甲板色黄,边缘为黑色,伴有腹胀便溏、乏力气短、饮食无味、面目及肢体浮肿、舌淡脉细等,称为黄甲综合征。多因脾气不足,饮食失节或偏嗜五味,以致中气受损,治宜健脾益气法,可选用补中益气汤[12]、香砂六君子汤[13]化裁治疗。
5.赤红甲 表现为甲板红赤,实际上是甲床的充血,故压之退色。若发生于饮酒、洗澡之后,为正常现象;若伴有高热,汗出,口渴,舌红苔黄,脉象洪大,为热在气分,可选用白虎汤[14]化裁。
6.青紫甲 表现为甲板紫黯,失去光泽。实际上也是甲床的颜色变化,透过甲板反映出来。若伴有肢端发冷,肤色紫红,遇冷尤甚,伴手足冷汗,舌淡青紫,脉沉细弱者,可见于雷诺病、系统性红斑狼疮、冻疮样多形红斑、冻疮、肢端紫绀症、硬皮病、网状青斑等。多由寒凝气滞,阻遏脉络。治宜祛寒温经,活血化瘀法,可选用当归四逆汤[15]化裁。青紫甲亦可见于惊风及多种病症,临证中可兹参考。
7.甲下出血 表现为甲下有瘀点或瘀斑,色紫红或紫黑,压之不退。发于趾甲者,可因外伤或鞋靴紧小,急走跋涉;发于指甲者,除外伤原因外,可由于肝火内炽、血热妄行或脾不统血,以致血溢脉外,瘀滞为斑。除甲下出血外,常伴有烦躁易怒,胸闷胁胀,或烦扰不宁,身热夜甚,或腹胀便溏,饮食无味等症状,可参考其舌脉变化,分别采用清泻肝火、凉血止血或引血归脾等法,选取龙胆泻肝汤[16]、清热地黄汤[17]、归脾汤[18]等化裁。
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(二)形态变化
1.脆裂甲 表现为甲板菲薄,发生纵裂、层状分离,或甲板自游离缘起,向甲根部发生裂隙。可见于甲分裂、脆甲等病。常由于肝气横逆、肝虚血燥、肾水不足,或热病伤阴等,使甲失所养而致。常伴有胸闷胁痛,苔薄脉弦;或眩晕耳鸣,舌红少津,脉细弦数;或腰酸腿软,舌红少苔,脉细无力;或口干咽燥,舌绛少津等症状,可分别选用舒肝理气、滋养肝血、补益肾水、养阴生津等法,选取逍遥散[3]、养血荣筋丸[19]、六味地黄丸[7]、益胃汤[20]等方剂化裁。
2.枯厚甲 表现为甲板增厚,失去光泽,混浊畸形。可见于先天性厚甲病、掌跖角皮病、毛周角化病。兼有腹胀纳呆、苔膩脉滑者,多因脾虚不能输布津液,湿蕴于内而燥现于外。若兼有肌肤干燥、瘙痒脱屑者,多因血燥不能濡养,使甲失荣润而成。可用健脾助运或滋阴养血法,方选苍术膏[21]或养血润肤饮[22]化裁。若表现为甲缘、侧缘处发痒,日久高低不平,甲下有污黄斑点,失去光泽呈灰白、枯厚、松脆,甚则蛀空,向后蔓延,多为甲癣。若甲板枯厚,有点状凹陷,或兼有纵嵴、横沟、混浊畸形,甚则缺损者,可见于寻常型或脓疱型银屑病。其它如慢性湿疹、麻风等,亦可出现枯厚甲。参考病史及周身皮损的变化,则易于诊断治疗。
3.勺状甲 表现为甲板发软变薄,周边翘起,其状如勺似匙。可见于反甲(又称匙状甲)。多因身体羸弱,气血不足或饮食不调,以致后天化源不足,气血不能濡养,旷日持久而成,但常无明显的全身症状。治当补养气血,健脾益胃法,可选用十全大补汤[5]、补中益气汤化裁[12]。此外,患有银屑病、干燥综合征、硬皮病、低血红蛋白性贫血、肢端肥大症、真菌感染、掌跖角皮病、甲状腺功能低下或亢进、扁平苔藓、雷诺病等,亦可出现反甲,可结合周身皮损及症状变化,采取相应治疗措施。
4.剥离甲 表现为甲板自游离缘翘起,发白变空,逐渐与甲床分离,活动之则疼痛,但一般不会超过甲板的一半,故不会脱落,而其它症状常不明显,可见于甲剥离症。多由肝气不调,血虚失养而致。根据“肝主筋,其华在爪”的理论,治宜疏肝理气,荣润爪甲,可选用加味逍遥丸[23]化裁。
5.钩状甲 表现为甲板逐渐增厚,呈山尖状隆起,可增至蚕豆大小,表面粗糙不平,污秽黑色、黑灰或黑绿色,随甲板增长,向前或向旁弯曲成钩状,形似鹰爪鸡距,而全身症状常不明显,可见于钩甲病(又称爪状甲)。常因年事已高或宿有旧疾,因循失治,使经脉不能畅达,瘀血阻滞,甲失所养而成。治宜活血化瘀,疏通经络法,可选用复元活血汤[24]、血府逐瘀汤[25]化裁。其它如外伤、鞋靴紧小、天疱疮、银屑病、麻风等亦可出现钩甲,可结合病史及周身皮损变化,以治疗原发病为主。
6.凹点甲 表现为甲板上有针尖大小的点状凹陷,数目多少不定,互不融合,称为甲凹点(又称顶针状甲)。除少数正常人可有为数不多的凹点外,常见于银屑病、扁平苔藓、白癜风、斑秃、放射性皮炎、甲癣等疾病。结合周身皮损变化,以治疗原发病为主,不必单纯治疗甲病。
7.横沟甲 表现为甲根部或中部出现一条或数条横行凹陷的沟纹,表面失去光泽,状如波浪,逐渐前移至甲缘,此称为甲横沟。常见于热病(如麻疹、肺炎、猩红热等)之后,热邪伤阴,使阴血受损,爪甲失于荣润而成。治宜滋阴养血,荣润爪甲法,结合其病史,可选用益胃汤[20]、一贯煎[26]、麦味地黄汤[27]化裁。此外,患有湿疹、银屑病、甲癣、咬甲癖等疾病时,亦可伴有甲横沟。结合周身皮损改变及病史,治愈其原发病,则甲板可随之渐愈。
8.纵沟、纵嵴甲 表现为甲板中央出现显著的纵形沟纹或嵴状隆起,甲板远端可伴有裂隙或分层,而全身症状常不明显,多见于甲中线营养不良症。多由肝虚血燥或瘀血阻络而成。参照舌脉,治宜滋养肝血或活血通络法,可选用加味逍遥散[23]、复元活血汤[24]化裁。此外,尚可见于外伤、扁平苔藓等病,可结合病史及周身皮损表现而以治疗原发病为主。
9.薄小甲 表现为甲板变薄,色淡无华,或甲板短小,逐渐萎缩,乃至缺如脱落,或出生时即指、趾甲全缺,称为薄甲、小甲、缺甲。可见于缺甲病、脆甲病、甲萎缩、脱甲病、硬皮病、薄甲、小甲、扁平苔藓等疾病。多由于先天禀赋不足、肾肝精血亏虚或后天脾胃失养、久病伤及气血、饮食不调等,使气血化生受遏,甲失荣润而致。可根据其甲板及周身皮损的表现,采用滋养肝肾、补益脾胃、益气养血等方法,分别选取一贯煎[26]、六味地黄丸[7]、补中益气汤[12]、河车大造丸[4]等化裁。
10.杵状甲 表现为指、趾末端肥大,甲板亦明显向纵、横方向增大,呈凸状膨出,向指、趾尖端包围弯曲。可见于希波克拉底氏甲、厚皮骨膜炎。常伴有经久咳嗽,胸闷心悸,舌黯瘀斑,或肢端青紫,指头呈杵状。多由气血不能循行畅达,阻于络脉而成。在治疗其它原有疾病的同时,选用活血化瘀,通经活络法,如桃红四物汤[28]、通窍活血汤[29]等皆可选用。
11.萎缩甲 表现为甲板变小变薄,乃至消失,但全身症状多不明显,称为甲萎缩,可见于先天性甲发育不良症。多因先天禀赋不足,精血亏损,以致甲失润养而成。治宜补益精血法,可选用河车大造丸[4]、人参养荣丸[30],等化裁。其它如外伤、麻风、硬皮病、扁平苔藓、连续性肢端皮炎、雷诺病、大疱性表皮松解症、毛囊角化病等,亦可以伴有甲萎缩。应结合其皮损,以治疗原发病为主。
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三、关于辨甲方法的探讨
前人对于辨甲虽有论述,但不够系统。为此,笔者按照中医理论的基本原则,提出初步探讨。
(一)色泽、形态辨证
按照前人的文献记载,是否可以把甲色和形态的变化,责之于相应脏腑及气血的变化。如:病在卫分,甲色变化常不明显;病在气分,甲多红赤;病在营分,甲多紫红;病在血分,甲多紫黑或甲下出血。气血充沛,则甲部红润饱满;气滞血瘀,则甲色青紫或紫黯,并可伴有钩状甲、枯厚甲;气血两虚,则苍白无华,或发生扁平甲、匙形甲、甲剥离等;气虚失血,则甲色苍白,伴甲下出血;气虚气陷,则甲色淡白,或有匙形甲、扁平甲;气滞气逆,则甲板可发生剥离、纵嵴、纵裂;津亏血燥,则甲板干燥无华,甚则枯厚、干瘪、裂隙。
(二)病因辨证
参照六淫致病的特点,予以病因辨证。风邪为患,甲色多淡红或青紫,甲板可发生剥离、脆裂、枯厚;寒邪为患,甲色多苍白、紫黯,并可出现萎缩甲、薄小甲、缺甲,以及指、趾端冰冷;火、热邪为患,则甲色多红赤、红绛,甚则甲下出血,亦能发生甲脆裂或枯厚变形;湿邪为患,则甲色污黄、混浊,并可出现甲板增厚或纵横沟纹,甚则甲板脱落、甲床糜烂渗出;燥邪为患,则甲板干枯不泽,甚至脆裂、枯厚;虫邪为患,则甲板可发生白斑、黄斑,并可枯厚、蛀空乃至缺如。
(三)脏腑、经络辨证
前人对甲与脏腑的内在联系,多局限于肝脏论述。笔者认为,手足十二经脉,均起或止于指、趾甲板附近。脏腑的病变,会在甲板或甲床上反映出来,尽管是极细微的变化,也是有意义的。对于重病、久病就显得更为重要。因此,能否参考中医舌诊及眼科“五轮八廓”学说的方法,探讨脏腑在甲上的相应部位。如:甲前部代表上焦心肺,中部代表中焦脾胃,根部代表下焦肝肾(或两侧代表肝胆、根部代表肾)。观察这些相应部位色泽、形态的变化,以知其内。
以上仅是笔者关于辨甲方法的初步探讨,临证中可作为整体辨证论治的参考依据。这不仅适用于皮肤科,对于其它各科,也可能具有参考价值。
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附方
[1]香砂养胃丸(《杂病源流犀烛》) 香附砂仁 木香 枳实 豆蔻仁 厚朴 藿香 白术 陈皮 茯苓 半夏 甘草大枣
[2]肥儿丸(《大平惠民和剂局方》) 神曲黄连 肉豆蔻 使君子 炒麦芽 槟榔 木香
[3]逍遥散(《太平惠民和剂局方》) 柴胡当归 白术 白芍 茯苓 炙甘草 煨姜 薄荷
[4]河车大造丸(《景岳全书》) 紫河车 龟板黄柏 杜仲 牛膝 天门冬 麦门冬 熟地黄
[5]十全大补丸(《大平惠民和剂局方》) 人参肉桂 川芎 熟地黄 茯苓 白术 炙甘草 黄芪 当归 白芍
[6]左归饮(《景岳全书》) 熟地黄 山药枸杞子 山萸肉 茯苓 炙甘草
[7]六味地黄丸(《小儿药证直诀》) 熟地黄山萸肉 山药 泽泻 丹皮 茯苓
[8]五味消毒饮(《医宗金鉴》) 金银花 野菊花蒲公英 紫花地丁 紫背天葵
[9]仙方活命饮(《校注妇人良方》) 穿山甲白芷 天花粉 皂角刺 当归尾 甘草 赤芍 乳香 没药 防风 贝母 陈皮 金银花
[10]如意金黄散(《外科正宗》) 天花粉黄柏 大黄 姜黄 白芷 厚朴 陈皮 甘草 苍术 天南星
[11]蟾酥饼(《疡医大全》) 樟脑 朱砂蟾酥 乳香 没药 雄黄 巴豆霜 轻粉 麝香 寒水石 枯矾 胆矾 蜗牛
[12]补中益气汤(《脾胃论》) 黄芪 炙甘草人参 白术 当归身 陈皮 升麻 柴胡
[13]香砂六君子汤(《增补万病回春》) 香附白术 茯苓 姜半夏 陈皮 白豆蔻 厚朴 砂仁 人参 木香 益智仁 炙甘草 生姜 大枣
[14] 白虎汤(《伤寒论》) 生石膏 炙甘草知母 粳米
[15] 当归四逆汤(《伤寒论》) 当归 桂枝芍药 细辛 炙甘草 通草 大枣
[16]龙胆泻肝汤(《兰室秘藏》) 龙胆草生地黄 当归 柴胡 车前子 泽泻 木通
[17]清热地黄汤(原名犀角地黄汤, 出自《千金方》)生地黄丹皮 赤芍 等
[18]归脾汤(《校注妇人良方》) 人参 白术黄芪 茯苓 龙眼肉 当归 远志 酸枣仁 木香 炙甘草 生姜 大枣
[19]养血荣筋丸(北京市药品标准) 当归赤芍 威灵仙 松节 白术 赤小豆 鸡血藤 续断 伸筋草 补骨脂 陈皮 何首乌 桑寄生 透骨草 党参 木香
[20]益胃汤(《温病条辨》) 沙参 麦门冬生地黄 冰糖 玉竹
[21]苍术膏(《医宗金鉴》) 苍术 蜂蜜
[22]养血润肤饮(《外科证治全书)) 当归升麻 皂角刺 生地黄 熟地黄 天门冬 麦门冬 天花粉 红花 桃仁 黄芩 黄芪
[23]加味逍遥丸(《审视瑶函》) 当归 白术茯神 甘草 白芍 柴胡 栀子 丹皮
[24]复元活血汤(《医学发明》) 柴胡 天花粉当归 红花 甘草 穿山甲 大黄 桃仁
[25]血府逐瘀汤(《医林改错》) 当归 牛膝红花 生地黄 桃仁 枳壳 赤芍 柴胡 甘草 桔梗 川芎
[26]一贯煎(《续名医类案》) 沙参 麦门冬生地黄当归 枸杞子 川楝子
[27]麦味地黄丸(《寿世保元》) 生地黄山萸肉 山药茯苓 丹皮 泽泻 五味子 麦门冬
[28]桃红四物汤(《医宗金鉴》) 当归 赤芍生地黄川芎 桃仁 红花
[29]通窍活血汤(《医林改错》) 赤芍 川芎桃仁 红花 生姜 老葱 大枣 麝香
[30] 人参养荣丸(《大平惠民和剂局方》) 白芍 当归陈皮 黄芪 桂心 人参 白术 炙甘草 熟地黄 五味子 茯苓 远志



  
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