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日志

 
 

儿科疼痛——认识与处理  

2011-11-19 13:43:08|  分类: 医学卫生 |  标签: |举报 |字号 订阅

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 ■儿科疼痛的评价与治疗争议
  美国维吉尼亚大学的Marcia Buck博士介绍,对于新生儿疼痛的评价需要
高度判断信度和易于在床边使用的工具,如新生儿疼痛量表(NIPS)、CRIES工
具(可测定疼痛的表达等)以及早产儿疼痛曲线量表(PIPP)。一项研究发现,
PIPP和CRIES对新生儿疼痛都能给出相当正确的评定。
  处于机械呼吸中的早产儿容易发生疼痛和脑损伤。有关吗啡是否能对其进行
有效治疗的研究,结果是不一致的。如Anand等人进行的一项研究(NOPAIN试验)
发现,与镇静剂咪达唑仑(Midazolam)或安慰剂相比,吗啡具有有效的止痛作用
(采用PIPP量表测定),甚至具有早期的神经损伤保护作用。与之相反,Simons等
人则发现,与安慰剂相比,吗啡对机械呼吸中的新生儿没有明显的止痛作用,在
神经预后方面也没有差异。
  最近,一项名为NEOPAIN的研究也发现,与安慰剂相比,吗啡对处于机械呼
吸中的早产儿的神经预后没有差异,但应用吗啡后,早产儿的PIPP评分降低。此
项研究的2次分析结果表明,吗啡与早产儿的低血压有关。因此研究人员提出,
吗啡只能应用于血压正常新生儿的疼痛治疗。
  根据上述研究与会者认为,虽然自1985年以来,临床对新生儿疼痛的认识已
经有所提高,但要解决其中所有的争议,获得全面、正确的共识,仍然有很长的
路要走。
  ■儿科手术后疼痛治疗新知
  来自美国旧金山的麻醉与疼痛处理专家Jeffrey Swisher博士,在会议中指
出了儿科手术后在疼痛治疗上存在的不足。如缺少对疼痛的评定,缺少对疼痛新
疗法和药物正确剂量的了解等。他结合其临床经验强调,新生儿和婴儿肝肾代谢
系统发育成熟,因此临床在其手术后对其进行疼痛治疗时,要慎重考虑用药的
剂量及其毒性。例如,其较低的肾小球滤过率,可以增加药物的作用以及潜在的
毒性。
  儿童最常用的止痛药——对乙酰氨基酚,具有相当高的治疗指数。治疗轻、
中度疼痛时,单用对乙酰氨基酚有效;将其与麻醉剂合用,是中度至严重疼痛的
有效治疗方法;当直肠给药时,需要更大的剂量(50~90毫克/千克)。但该药用
药剂量过大,可产生肝脏毒性。
  非甾体消炎药(NSAIDs)也是用于儿童的强力止痛剂,儿童对这类药物的耐
性比成人要好。一种可注射的NSAIDs克多罗多克(Ketorolac)可以缓解中度至
严重疼痛,与阿片疗效相当。由于NSAIDs具有抗血小板作用,因此不能将其用于
手术中存在大量出血危险的患者。
  阿片类药物是被广泛使用的止痛剂,可以用于中度至剧烈疼痛的治疗。除了
口服制剂以外,此类药物的静脉内制剂和神经轴制剂可以制成由患者控制的止痛
装置。需要注意的是阿片类药物,尤其是氢吗啡酮(Hydromorphone),在不同
年龄儿童中的药动学可变性大,可引起恶心和呕吐以及早产婴儿的异相呼吸等反
应。
  如果被正确应用,局部麻醉剂是治疗躯体疼痛,尤其是缓解黏膜疼痛和处置
操作性疼痛的有效药物。黏膜剂利多卡因或Cetacaine,可局部应用于疼痛性黏
膜炎,而EMLA(局部麻醉剂的混合物)则是针刺性疼痛的首选止痛剂。局部和全
身麻醉的联合应用是处理儿童围手术期疼痛的创新途径,该方法已在一些专门的
疼痛医疗机构中应用。
  有一些适合儿科疼痛的辅助治疗方法,不属于上述范围。如双异丙酚(Propofol
)类催眠药用于腰椎穿刺等检查的镇痛效果与短效麻醉剂相当,而氯胺酮(ketamine
)则是另一种非巴比妥酸盐麻醉剂。这两种制剂都能加强阿片在耐药患者中的止
痛作用,可以与苯二氮平(Benzodiazepines)类药物联合应用于程式麻醉。
  ■儿科慢性疼痛的处理
  美国北卡罗来纳州大学的Elizabeth Farrington博士,在国际疼痛研究学会
从事儿科疼痛的研究已有数年。他在会议中介绍,15%的美国儿童存在慢性疼痛的
症状。这些儿童若得不到有效治疗,慢性疼痛会伴随其进入成年。
  儿童偏头痛。儿童偏头痛的发作与成年人有些不同:发作时间更短,往往不
伴有先兆。
  主要发生于儿童的腹型偏头痛,其特征为没有明显病因的反复性腹中部疼痛,
每次疼痛发作之间有一个无痛期,其它症状为脸色发红或苍白,以及恶心和呕吐
  儿童偏头痛的一线治疗药物是布洛芬或对乙酰氨基酚。如果用一种NSAID治疗
无效,可以试用另一种NSAID药物。美国神经病学会(AAN)声明,目前的证据并
不支持应用口服曲普坦类(Triptans)药物治疗儿童偏头痛。但有一项随机试验
显示,舒马坦鼻喷剂对于儿童偏头痛有一定疗效。现在,多巴胺拮抗剂麦角
物碱(Ergot、Alkaloids)已被用于治疗(静脉内)偏头痛急性发作。而钙通道
阻滞剂、β受体阻滞剂、三环类抗抑郁药抗癫痫药,也已被作为儿童偏头痛的
预防性药物来应用。此外,最近一项研究显示,对于12岁以上的偏头痛儿童,用
托吡酯(Topiramate)治疗有效。
  类风湿性关节炎。儿童的类风湿性关节炎(JRA)是最常见的儿科疾病。此病
分为全身型(有发热、皮疹和关节外表现,占10%),少关节型(4个或更少的关
节受累,占60%)和多关节型(5个或更多的关节受累,占30%),其发病具有种族、
性别和年龄的差异。
  类风湿性关节炎的病理生理学涉及肿瘤坏死因子(TNF)和α淋巴毒素(LT-α)
之类的细胞因子,表现为滑囊炎症、软骨破坏、骨质侵蚀和关节畸形,少关节型
类风湿性关节炎有时伴有前葡萄膜炎
  类风湿性关节炎的一线治疗药物是NSAID。虽然对于60%~70%的类风湿性关炎
患儿来说,阿司匹林(20~25毫克/千克,6小时一次)和作用中等的阿片对其突发
性疼痛的治疗是有效的,但在幼儿中,应避免使用阿司匹林。此外,布洛芬、萘
普生、托美汀(Tolmetin)和吲哚美辛,以及一些作用较缓慢的疾病调节抗类风湿
药物(DMARDs),如免疫抑制剂环孢素(Cyclosporine)、他克莫司(Tacrolimus)、
水基氯喹(Hydrochloroquine)、肌肉注射金制剂、青霉胺(Penicillamine)、
柳氮磺吡啶片(Sulfasalazine)和甲氨喋呤;生物反应调节剂Etanercept、英
利昔单抗(Infliximab)和来氟米特(Leflunomide),都可应用于儿童类风湿性
关节炎的治疗。
  甲氨喋呤(5~15毫克/每平方米体表面积/一周)与叶酸(1毫克/一天或5
克/一周)联合服用3~6个月,可以获得最大的应答,它们都是通过结合TNF起作
用的。Etanercept和英利昔单抗价格昂贵,所以通常被应用于其它DMARDs治疗失
败之后。来氟米特能抑制嘧啶的合成,因此具有抗增生作用,且价格不太贵。
  除上述药物之外,皮质类固醇在儿童类风湿性关节炎的治疗上有以下特殊的
用处:在等待DMARDs发挥作用时的早期治疗;长期低剂量用于对DMARDs无应答者;
用于对症状急性发作和葡萄膜炎的治疗。
   重度抑郁症与疾病的相互作用
  临床中,患者抑郁的发生可能有以下几种情况:与疾病无关的重度抑郁症发
作;因疾病应激陷入沮丧情绪的调节障碍;疾病先于抑郁发生,并且与抑郁具有
病因学(病理生理学)关系;物质(包括酒精、一些非处方药物或能产生抑郁情
绪的处方药物)引起的抑郁。美国埃默里大学精神病学副教授CharlesRaison博
士向与会者指出,抑郁症状是人对严重疾病作出的反应。
  ■应激与抑郁
  Charles Raison博士介绍,童年时受到的紧张性刺激,可能是一些人沮丧情
绪调节障碍发生的基础。以后其遇到的多种紧张刺激,可以导致其下丘脑-肾上
腺-垂体轴的活动过度,使其发生慢性抑郁的可能性增加。
  动物模型实验证明,在给予干扰素α之后,动物的抑郁样症状减轻。Musselman
等在38例恶性黑色素瘤患者中,比较了帕罗西汀(Paroxetine)和安慰剂加用干
扰素α的抗抑郁效果。患者的抗抑郁治疗在其干扰素α治疗之前的两周开始,治
疗时间为12周。治疗结束时,帕罗西汀治疗组(18例)有两例被诊断为重度抑郁
症,安慰剂组(20例)有9例被诊断为重度抑郁症。
  Capuron和Miller在对抑郁症状变化进行传统项目的分析后得出结论:在不
存在精神运动延迟的自主神经症状、疲劳、睡眠紊乱和厌食的情况下,抑郁,忧
虑和认知功能障碍便得到改善;抑郁和认知症状的改善是中枢神经系统(CNS)
血清素水平上升的作用,但自主神经系统症状的改善需要CNS儿茶酚胺水平的增
加;血清素和去甲肾上腺素的双重受体兴奋剂,例如万拉法新(Ven鄄lafaxine
)和洛西汀(Duloxetin),在治疗继发性重度抑郁症方面可能更有效。
  ■心血管疾病与抑郁
  FrasureSmith等对222例住院的急性心肌梗死(MI)发生10天内患者,进行
了重度抑郁症的筛选。结果发现,有35人(16%)符合重度抑郁症的诊断标准,提
示重度抑郁症与心血管疾病之间有相互作用;被诊断为重度抑郁症的患者在6个月
内死亡的可能性,要比无抑郁症患者大3.5倍。但是,此项研究并未弄清是重度抑
郁症使患者处于MI危险之中,还是MI导致了患者抑郁症的发生。
  以往有这样一种假说:抑郁是人对疾病的发生作出的反应——既可能是情绪
上的反应;也可能是肉体上的反应。上述研究结果支持了这种假说,即MI患者处
于发生抑郁的危险之中。
  美国加州大学旧金山分校临床药学教授PatrickR.Finley博士,以一个相关研
究来设法回答采用选择性血清素再摄取抑制剂(SSRI,抗抑郁药),能否降低MI
后的复发率与死亡率这一临床关切的问题。
  这一名为“提高冠心病康复”(ENRICHD)的临床试验,从1996年~1999年对2481
例抑郁和/或社交隔离的MI患者进行了随机研究,并对接受或未接受抗抑郁药物
治疗的1834例抑郁症患者,进行了2次分析。结果发现,在平均随访29个月期间,
2481例MI患者中发生了457例心血管事件;与未使用SSRI抗抑郁药物治疗的患者
相比,接受SSRI治疗的患者其死亡或MI复发的危险明显降低。该研究的结论是:
患急性MI合并抑郁的患者若接受SSRI治疗,可以降低其MI的复发率和死亡率。但
要验证这一论点,还需要进行对照试验。
  ■卒中与抑郁
  “抑郁是通过与基础疾病相同的生物学机制发生的。”——这是另一个涉及
抑郁症与疾病关系的假说。这一假说源于重度抑郁症通常与高血压糖尿病、冠
心病和卒中有关:与血管性疾病相关的外周系统的血管性损害,也在大脑中发生,
这些血管损害导致抑郁症状的产生。
  美国俄克拉荷马大学的临床药学副教授Michelle Y.Splinter博士,在介绍目
前有关对卒中患者进行抗抑郁治疗是否有益的循证医学数据时指出,上述假说在
相关疾病的治疗上具有重要的意义。首先,人们现在还不知道,积极筛选和采用
抗高血压制剂、降胆固醇药物或抗血小板制剂,是否也会防止或降低血管性抑郁
发生的危险。其次,如果血管性疾病患者的抑郁症状源于大血管损害(其发生机
制可能与终生抑郁发生机制有所不同),那么人们就可以预期,传统的抗抑郁治
疗对血管性抑郁也能产生相同的临床疗效。
  在一项相关的随机对照试验中,研究人员对104例有抑郁症状和无抑郁症状
的急性卒中患者,分别采用去甲替林(Nortriptyline,100毫克/每天)、氟西
汀(40毫克/每天)或安慰剂进行治疗(此项研究中包括无抑郁症的患者,是要
确定对卒中后无抑郁症状患者给予抗抑郁治疗,是否能改善其预后)。结果发现,
接受去甲替林治疗的患者,其汉密尔顿(HAMD)评分从基线的22.5分,下降到终
点的9分。与之相比,接受氟西汀治疗的患者,其HAMD评分从基线的20.4分,降
至终点的18.5分。接受安慰剂治疗的患者,其HAMD评分从基线的17.5分,降至终
点的12.2分。该研究的结论为:去甲替林在治疗卒中后抑郁症方面,疗效优于氟
西汀及安慰剂。
  糖尿病与抑郁
  糖尿病患者的抑郁症发病率为8.5%~27.3%,糖尿病的症状与抑郁症的严重程
度关系密切。在本次会议收集的资料中,有研究表明,肼单胺氧化酶抑制剂(MAOI
苯乙肼和血清素兴奋剂(如SSRI)可以使空腹血糖降低30%,并且有厌食作用。
  一项小型的为期10周的随机对照试验发现,以每天20毫克的帕罗西汀治疗2
型糖尿病(血糖控制不理想)合并抑郁症女性患者的疗效,与安慰剂相似。但是,
帕罗西汀在临床医生评定的焦虑与抑郁症的治疗上,有疗效提高的趋向。
  另一项纳入60例有明显抑郁症状和糖尿病性神经病变的胰岛素依赖性糖尿病
患者的大型随机对照试验发现,能抑制去甲肾上腺素和血清素再摄取的三环类抗
抑郁药丙咪嗪阿米替林(100毫克/每天,为期10周的疗程),对患者存在的上
述两种疾病有疗效。
  ■神经病变性疼痛与抑郁
  美国加州大学旧金山分校临床药学教授Lor iReisner博士,综述了疼痛与抑
郁症之间的关系。
  为了说明慢性疼痛与抑郁症之间的关系,Reisner博士列举了Currie和Wang
的研究。该研究从118533个居民调查样本中获得相关数据,以便于研究人员评估
慢性腰痛的发病率及其与重症抑郁症的相关性。结果研究人员发现,在12岁以上
的人群中,慢性腰痛的发病率约为9%;在无疼痛症状的人群中,重度抑郁症的发
病率约为5.9%;在慢性腰痛患者中,重度抑郁症的发病率约为19.8%。
  该研究还发现,重度抑郁症的发病率随着慢性腰痛程度的增加呈线性增加。
在调整了诸如人口统计学和疾病等可能混淆的因素之后,慢性腰痛显现为重度抑
郁症的最强预示因素。
  Reisner博士指出,有关止痛剂治疗神经病变性疼痛的作用机制研究显示,三
环类抗抑郁药和血清素-去甲肾上腺素再摄取抑制剂,如文拉法辛(Venlafaxine)
和度乐西汀(Duloxetine),是可以有效作用于自主神经系统,脊髓和CNS的止痛
剂。
  临床试验证据表明,三环类抗抑郁药物在治疗糖尿病性神经病变、带状疱疹
后神经痛、纤维肌痛、腰痛和偏头痛时可能有效。虽然目前用文拉法辛和度乐西
汀治疗这些疾病的研究较少,但是由于这两种药物在对血清素和去甲肾上腺素的
作用机制上与三环类抗抑郁药相同,所以有理由推断,它们对这些疾病的疗效应
该相似,应用这些药物可能有助于临床医生在治疗上述疾病时避免多重用药。
   儿科临终关怀——探讨与实施
  与对成年人的临终关怀一样,对儿童实施临终关怀的目的是在已没有可能挽
救患儿的生命时,尽可能改善其生命质量。美国俄克拉荷马大学的Tracy Hagemann
博士认为,临终关怀包括对患者及其家庭成员的肉体、心理、社会、情感和精神
的关怀。它既不能阻止,也不会加速患者的死亡,而是在死亡作为一种正常的过
程时对生命表示尊重的一种方式,并且是在患者死亡前后为其家庭成员提供的一
种帮助和支持。
  儿科临终关怀的阻力来自于医护人员缺乏相关的教育、技术的落后、法律和
伦理方面存在的问题以及文化与宗教的差异。
  减轻疼痛是儿科临终关怀的重要内容之一,这一目的可以通过应用阿片止痛
剂而有效地达到。在阿片止痛剂的给药方式上,因口服、静脉内注射、皮下注射、
舌下含服、直肠给药、椎管内给药和透皮制剂各有优缺点,所以要依据患者的临
床情形而定。但临床不管是用哪种剂型,对其疗效都应该进行正规的评定。目前
人们已经认识到,在临终关怀的疼痛治疗上,适当的药物剂量就是能够解除疼痛
的剂量。
  一些辅助疗法可以用于改善临终儿童的生命质量。如镇静剂和抗焦虑剂可以
缓解急性焦虑和肌肉痉挛;精神兴奋剂可以减轻阿片引起的昏睡症状或增强止痛
的效果。其它的辅助治疗药物包括抗抑郁药、抗惊厥药、抗组胺药和皮质类固醇
等。
  药剂师在临终关怀小组中发挥着重要的作用,如提供疼痛控制和处理复杂的
药物需求,向医生、患者及其亲属提供药物应用的咨询服务等。
   (余志平 编译)
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