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日志

 
 

脉诊心得一二  

2010-07-27 10:42:52|  分类: 健康 |  标签: |举报 |字号 订阅

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一、脉诊总纲是阴阳
   “善诊者,察色按脉,先别阴阳”(《素问·阴阳应象大论》);“问曰:脉有阴阳者,何谓也?答曰:凡脉大、浮、数、动、滑,此名阳也;脉沉、涩、弱、弦、微,此名阴也。”(《伤寒论·辨脉法第一》)这可是张仲景《伤寒论》正文开宗明义第一句话!阴阳是八纲辨证的总纲,也是脉诊的总纲。《内经》作者和张仲景都己明确地作了结论。所谓“脉诊虚实为纲”,舍其本而竞逐其末,虽景岳亦是千虑之失。
   总纲之下,方是浮沉迟数虚实,可以称为提纲。概念清楚,法度缜密。以上几乎是常识性的内容,没有什么争议。是谓知其要者,一言而终。
   若言人之虚实,则“邪之所凑,其气必虚。”若言病之虚实,则“邪气盛则实,正气夺则虚”。阴虚则热,阳虚则寒。遇疑似不定时,合色脉以万全。察色诊脉以定病位之表里脏腑,病情之寒热虚实,或从证、或从脉,岂是偏取沉按一法耳?
   虚劳病可说是“虚”,《金匮要略》对本病尤详于脉,“夫男子平人,脉大为劳,极虚亦为劳。”脉象大,或者极虚,都可能是劳病的脉象;“……脉浮者,里虚也”、“男子脉虚沉弦……此为劳之使然。”脉浮或者脉虚沉弦,也都是劳病的脉象;它如:脉浮大和浮弱而涩、极虚芤迟和诸芤动微紧、虚弱细微、脉大等等。都是要我们临证必须脉证合参。
   脉有真假,凡阳证见阳脉者多实,阴证见阴脉者多虚,这些皆为脉证相符,所谓真也;假指脉证不符,实证见虚脉,虚证见实脉。例如今之临床教学,同学们感受最深莫如慢性再生障碍性贫血患者的脉象,本病辨证属虚,属于《金匮要略》的“虚劳、亡血失精”一类,当无异议。其脉数而弦大,随其病情加重而剧,倘通过治疗,症情好转,脉亦逐渐减弱,若脉微细和平,血色素常可达90g/L以上。这正是:脉有真假,识得假时假即真。
   再举一个病例:一新加坡来南大读博士的35岁比丘尼于2003年11月求诊,彼邦地近赤道,在南京冬日特别怕冷,手足冻疮,破溃不堪。右脉弦细左脉微,手足清冷,足部脱袜后,足前部及后跟,已有受冻的痕迹。当时,随诊学习的同学,都以为是当归四逆汤证。结果我给出的却是四逆散方加味。众皆不知何故。余谓“诸君,厥者极也,阴阳气不相顺接,极造其偏,手足逆冷。有热厥有寒厥。何以得知?是舌质红绛起红点,少津而口干。左脉微,假象也,当舍脉从舌。”诸君问:这是“假脉”?回答这个问题是非常困难的,仿《金刚经》法解决疑难:“是假脉,非假脉,是名假脉。”
   盖肝主疏泄,敷布阳气,倘肝气阻遏,阳气不能布于四末,而肢冷,而冻伤。此脉右弦细左微,正是肝气阻遏,阳气郁于中之脉象。12月复诊,虽气温一降再降,而手足温,两手寸关皆现浮滑带数之脉,阳气畅达无碍矣。
   二、脉诊易学而难精
   脉诊是中医的一部分,中医是中国文化一部分,中国文化,无论中医、中国画、中国书法、京剧、围棋、气功、太极拳,都有一个共同的特点,即易学而难精。
   脉诊,浮沉迟数是很容易的,尤其是迟数,老师学生都会有相同的感觉。难在三部九候和微、涩、散、革、结、代、芤、牢、伏等。
   由于人的各项生理效应产生变化都极其灵敏,脉诊所得有时无法重复,师生授受时,难以手把手地教。正是“神转不回,回则不转,乃失其机。”过去的不可得,现在的留不住,转瞬即逝的感觉,常常在师生间无奈地发生。不过我们在临床带教前,师生都作了充分沟通,尤其是在对老年患者诊脉时,久按或换人再按,多发生变化,老师按寸微,学生按寸关都弦;老师按弦而带涩,学生没有涩的体会,老师再去重按,真的没有涩的感觉了。如此等等。
   因为脉象难以重复,所以近代以来的多种脉象仪都以无声无息而告终。科研得奖而不能推广应用的另一原因,是脉诊分左右手、寸关尺、三部九候。我曾欲与脉象仪研究课题负责人李枝教授合作,验证胸痹“阳微阴弦”与冠心病临床脉图的关系,李枝教授无奈地摊开双手,“我们的脉象仪只有一个点,力难胜任。”再者,该脉象仪课题进行时,请了几位老中医专家,为健康学生或患者搭脉,同一人之脉象,一个专家一个说法,有时相差甚远。
   这种困难自古以来就是如此,所以古人对于脉诊的论述特别详尽,使用譬喻、使用描述,语言也特别生动,目的要你心领神会。《内经》强调悟而后通神明:“神乎神,耳不闻,目明心开而志先,慧然独悟,口弗能言,俱视独见,适若昏,昭然独明,若风吹云,故曰神。三部九候为之原,九针之论不必存也。”笔者以为,这种慧悟、目明心开、神乎神,是渐进渐悟的过程,必须以长期大量的临床实践为基础,纸上得来,终归是浅。再者,平心静气,专心一意的定力是获得慧悟的一个重要条件。
   三、脉诊必须三部合参、脉证合参
   临床工作也是一种创造性的劳动,每看一个病人,都有一个独立思考再创造过程,其功力大异其趣。
   举寸部脉微为例:一妪寸部脉微,诊为中气下陷,以其关尺微细,其病为胃下垂。另—50余岁男性患者寸口脉微,诊为胸痹,以其关尺脉弦,此类患者病常被怀疑为冠心病,查心电图,有的有部分导联T波、S-T段异常,有的正常。
   有病人左寸微,但右寸浮滑甚至浮上鱼际,左关尺弦,诊为心气虚兼有肝阳上亢,肝风或风痰挟相火上旋。其病为冠心病并患有高血压病(有学生问:肝阳何以弦到右寸?师答:木火过旺,金石俱焚。或许可以圆其说也)。
   有一右肺癌手术、化疗后患者,右寸芤,余部细数。此患者经补土生金中药为主调治2年,两寸恢复对称。
   有病人脉诊得寸尺俱微,关脉细弱多为阴阳俱虚。若关脉弦、沉弦、沉细弦,多为阴损及阳,见于晚期高血压,伴心肾功能损害,或者糖尿病并发心、脑、血管病变、心肾功能、关节、神经、视力等损害。
   由此可见,即使是寸口脉微,也不全然是阳虚气虚,也有很多阴虚,甚至火旺的。所以脉诊必须三部合参,脉舌合参,脉证合参,与现代理化检查合参,方可“万举万当”。
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